Independent early predictors of mortality in polytrauma patients: a prospective, observational, longitudinal study

OBJECTIVES: Trauma is an important public health issue and associated with substantial socioeconomic impacts and major adverse clinical outcomes. No single study has previously investigated the predictors of mortality across all stages of care (pre-hospital, emergency room, surgical center and intensive care unit) in a general trauma population. This study was designed to identify early predictors of mortality in severely injured polytrauma patients across all stages of care to provide a better understanding of the physiologic changes and mechanisms by which to improve care in this population. METHODS: A longitudinal, prospective, observational study was conducted between 2010 and 2013 in São Paulo, Brazil. Patients submitted to high-energy trauma were included. Exclusion criteria were as follows: injury severity score <16, <18 years old or insufficient data. Clinical and laboratory data were collected at four time points: pre-hospital, emergency room, and 3 and 24 hours after hospital admission. The primary outcome assessed was mortality within 30 days. Data were analyzed using tests of association as appropriate, nonparametric analysis of variance and generalized estimating equation analysis (p<0.05). ClinicalTrials.gov: NCT01669577. RESULTS: Two hundred patients were included. Independent early predictors of mortality were as follows: arterial hemoglobin oxygen saturation (p<0.001), diastolic blood pressure (p<0.001), lactate level (p<0.001), Glasgow Coma Scale score (p<0.001), infused crystalloid volume (p<0.015) and presence of traumatic brain injury (p<0.001). CONCLUSION: Our results suggest that arterial hemoglobin oxygen saturation, diastolic blood pressure, lactate level, Glasgow Coma Scale, infused crystalloid volume and presence of traumatic brain injury are independent early mortality predictors.

Minimum alveolar concentrations and hemodynamic effects of two different preparations of sevoflurane in pigs

BACKGROUND: Original sevoflurane (Sevo A) is made with water, while a generic sevoflurane (Sevocris) is produced with propylene glycol as a stabilizing additive. We investigated whether the original and generic sevoflurane preparations differed in terms of their minimum alveolar concentration (MAC) values and hemodynamic effects. METHODS: Sixteen pigs weighing 31.6±1.8 kg were randomly assigned to the Sevo A or Sevocris groups. After anesthesia induction via mask with the appropriate sevoflurane preparation (6 percent in 100 percent oxygen), the MAC was determined for each animal. Hemodynamic and oxygenation parameters were measured at 0.5 MAC, 1 MAC and 1.5 MAC. Histopathological analyses of lung parenchyma were performed. RESULTS: The MAC in the Sevo A group was 4.4±0.5 percent, and the MAC in the Sevocris group was 4.1±0.7 percent. Hemodynamic and metabolic parameters presented significant differences in a dose-dependent pattern as expected, but they did not differ between groups. Cardiac indices and arterial pressures decreased in both groups when the sevoflurane concentration increased from 0.5 to 1 and 1.5 MAC. The oxygen delivery index (DO2I) decreased significantly at 1.5 MAC. CONCLUSION: Propylene glycol as an additive for sevoflurane seems to be as safe as a water additive, at least in terms of hemodynamic and pulmonary effects.

Hypertonic saline solution increases cerebral perfusion pressure during clinical orthotopic liver transplantation for fulminant hepatic failure: preliminary results

Neste estudo testamos a hipótese de que os efeitos benéficos decorrentes da administração da solução salina hipertônica (NaCl 7,5%, 4 mL/kg) sobre a hemodinâmica sistêmica e cerebral na hipertensão intracraniana e no choque hemorrágico, possam atenuar a diminuição da pressão de perfusão cerebral que freqüentemente acompanha o transplante do fígado para hepatite fulminante.MÉTODO: Foram estudados 10 pacientes com hepatite fulminante em encefalopatia grau IV e monitorização de pressão intracraniana submetidos ao transplante do fígado. A hemodinâmica sistêmica e cerebral de 3 pacientes que receberam solução salina hipertônica durante a fase anepática (Grupo SSH) foi analisada comparando com os dados obtidos de 7 pacientes transplantados anteriormente nas mesmas condições (Grupo Controle). Os valores de pressão intracraniana máxima e a correspondente pressão arterial média foram coletados em quatro tempos: (T1) nos últimos 10 min da fase de disseccão, (T2) nos primeiros 10 minutos da fase anepática, (T3) no final da fase anepática e (T4) nos primeiros 5 min da reperfusão.RESULTADO: Imediatamente após a infusão da solução salina hipertônica a pressão intracraniana diminuiu 50,4%. Nos primeiros 5 min da reperfusão a pressão intracraniana no Grupo SSH se manteve estável e todos os pacientes apresentavam pressão intracraniana menor que 20 mmHg enquanto no Grupo Controle a pressão intracraniana aumentou 46,5% (p<0,001). O Grupo SSH apresentou maior estabilidade hemodinâmica, nos primeiros 5 min da reperfusão hepática, a pressão arterial média no Grupo SSH aumentou 21,1% e no Grupo Controle diminuiu 11,1% (p<0,001). Nos primeiros 5 min da reperfusão a pressão de perfusão cerebral no Grupo SSH aumentou 28,3% e no Grupo Controle diminuiu 28,5% (p< 0,001). A natremia no final da fase anepáica e após 3 horas da reperfusão foi significativamente maior no Grupo SSH (153.00 ± 2.66 and 149.00 ± 1.73 mEq/L) que no Grupo Controle (143.71 ± 3.30 and 142.43 ± 1.72 mEq/L), p=0.003 e p< 0.001 respectivamente.CONCLUSÃO: Estes resultados sugerem que a solução salina hipertônica pode ser utilizada com sucesso como medida neuroprotetora no transplante de fígado para hepatite fulminante, promovendo diminuição efetiva da pressão intracraniana e estabilidade cardiocirculatória, proporcionando aumento sustentado da PPC durante a cirurgia.

A cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea minimiza o sangramento pós-operatório e a necessidade transfusional / Myocardial revascularization surgery without extracorporeal circulation minimizes postoperative bleeding and the need for transfusion

OBJETIVO: Comparando a revascularização do miocárdio (RM) com e sem circulação extracorpórea (CEC), com o sangramento no pós-operatório e a necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados. MÉTODOS: De novembro/2001 a fevereiro/2002, foram analisados 186 pacientes submetidos a revascularização miocárdica, excluindo-se procedimentos associados, divididos em grupo A de 116 pacientes submetidos a RM com CEC e grupo B de 69 pacientes a RM sem CEC. Os dois grupos foram comparáveis em relação a características pré e intra-operatórias, exceto pelo maior número de anastomoses distais (p=0,0004) no grupo A, e maior atividade de protrombina (p=0,04) e RNI (p=0,03) no grupo B. Para evitar discrepâncias entre os grupos, foram selecionados 140 pacientes com características estatisticamente similares. RESULTADOS: Estudando os grupos pareados, tanto o volume total de sangramento em 24h (p=0,001), quanto aquele indexado para a superfície corpórea (p=0,004) foram respectivamente maiores no grupo A (609,6 ± 395,8 ml; 331,8 ± 225,8 ml/m²) em relação ao grupo B (437,2 ± 315 ml; 241 ± 173,9 ml/m²). Embora a necessidade de transfusão não fosse significativamente diferente entre os grupos (p=0,1), a quantidade transfundida de concentrado de hemáceas foi maior no grupo A (p=0,01). Não houve diferença estatística em relação à transfusão dos outros hemocomponentes e à necessidade de revisão cirúrgica de hemostasia. CONCLUSAO: A RM sem CEC apresentou vantagens sobre a RM com CEC, em relação ao menor sangramento no pós-operatório e menor transfusão de concentrado de hemáceas. As repercussões deste achado podem ser inúmeras, principalmente em relação a minimização de fatores mórbidos e de custos hospitalares.

Transplante cardíaco neonatal e infantil / Heart Transplantation in Neonates and Infants

PURPOSE: Heart transplantation has offered children with complex congenital heart diseases and severe cardiomyopathies a chance for survival. The present article was written to show the three year experience of this procedure at the Instituto do Coração-HCFMUSP. METHODS: The methodology used was based on heart transplant indication criteria, inclusion criteria for donors, postoperative management, immunosuppression and prophylaxis as well as treatment of potential complications. RESULTS: From November 1992 to November 1995, 11 children, aged 12 days old to six years (mean 2.5 years) underwent transplantation. Sixty percent of recipients were male; weight ranged from 3.5 to 17.8 kg (mean 10.3 kg). The mean age of donors was 4.4 years (a range of three weeks to ten years), 80 male, weight ranging from 3.8 to 20 kg (median 14.3 kg). The survival rate was 91 and the remaining 10 children are doing well. The most important complications were systemic hypertension, acute rejection and infection. The number of rejections and infections per patient were 3.5 and 4.7 episodes, respectively. The follow-up was between one month to three years (average 16 months). CONCLUSION: In this experience, heart transplantation has given an additional opportunity for children with complex congenital heart diseases and cardiomyopathies, with a survival rate of 91 in three years.

Características do transplante cardíaco neonatal e infantil / Characteristics of heart transplantation in neonates and infants

OBJETIVO: Relatar as características do transplante cardíaco neonatal e pediátrico em crianças portadoras de cardiopatias complexas e cardiomiopatias refratárias à terapêutica convencional. O presente trabalho mostra a experiência de três anos e meio deste procedimento no Instituto do Coraçao HC-FMUSP. MÉTODOS: A metodologia empregada consistiu-se na técnica cirúrgica nos casos de cardiopatias congênitas, critérios de indicaçao para o transplante e viabilidade do doador, manuseio pós-operatório, imunosupressao, prevençao e tratamento de potenciais complicaçoes. RESULTADOS: De novembro de 1992 a junho de 1996, 14 crianças foram transplantadas com idade de 12 dias a seis anos (média de 2,2 anos); 57 por cento do sexo masculino; peso de 3,5 Kg a 17,8 Kg (média de 10,3Kg). Os doadores tinham de 21 dias a dez anos de idade (média de 4,4 anos); 80 por cento do sexo masculino; peso variando de 3,8 a 20Kg (média de 14,3Kg). A sobrevida foi de 85,7 por cento (2 óbitos em 14 pacientes). O tempo de seguimento foi de um mês a três anos e seis meses (média de 16 meses). As principais complicaçoes foram hipertensao arterial sistêmica, rejeiçao aguda e infecçao. O número de rejeiçao por paciente foi de 3,5 episódios e de infecçao foi de 3,3 episódios. CONCLUSAO: O transplante cardíaco consistiu-se em promissora opçao terapêutica com sobrevida de 85,7 por cento a médio prazo.

Cirurgia conservadora da valva tricúspide na endocartidte infecciosa / Conservative surgery of tricuspide valve for the treatment of infective endocarditis

O comprometimento valvar direto do coraçäo pela endocardite infecciosa, com indicaçäo cirúrgica, tem sido classicamente tratada por excisäo da valva e tecidos adjacentes comprometidos, associada ou näo a implante de prótese. Dois casos de operaçäo conservadora em endocardite infeccionsa da valva tricúspide com 42 e 3 meses de evoluçäo säo descritos. Os autores discutem as vantagens de, quando possível, näo retirar toda a valva tricúspide na endocardite bacteriana.

Crioablaçäo subendocárdica interpapilar (CSIP) para o tratamento da taquicardia ventricular recorrente chagásica (TVR) / Interpapillary subendocardial cryoablation for the treatment of recurrent ventricular chagasic tachicardia

Uma nova técnica, a crioablaçao subendocárdica interpapilar (CSIP), foi empregada em 9 pacientes portadoras de taquicardia ventricular recorrente chagásica (TVRCh). O local foi determinado pré-operatoriamente através do mapeamento eletrofisiológico (EEP). Em 8 pacientes encontrava-se na parede lateral do ventrículo esquerdo (VE) na regiao interpapilar (IP) e em 1 na face diafragmática do VE com extensao IP. A operaçao constituiu na abordagem direta da regiao IP, eliminando-a, após ventriculotomia, com CSIP. Nao foi usado TEF intra-operatório. Em 8 dos 9 pacientes no TEF nao pode ser desencadeada a TVRCh. Em 1 paciente, foi desencadeada, em uma única oportunidade, este paciente está assontomático 21 meses após a operaçao, sem crises de TVRCh. Sete pacientes estao assintomáticos, sem medicaçao antiarrítmica e em classe funcional I. Uma paciente com miocardiopatia difusa encontra-se em CF II com medicaçao carditônica exclusivamente. os resultados obtidos permitem acreditar na validade da técnica cirúrgica proposta.

Análise do estudo anatomopatológico de pacientes submetidos a cirurgia valvar no InCór - HC FMUSP / Anatomopathological study of patients subjected to valvar surgery in the InCor - HC FMESP

Das 44 necropsias realizadas em pacientes submetidos a cirurgia valvar no ano de l990 no InCór, foram encontradas como causas clínicas de óbito nos pacientes mitrais: coagulopatia e sangramento em 11 casos; baixo débito em 7; choque cardiogênico em 5; choque séptico em 3; falência de múltiplos órgaos em 3; síndrome da angústia respiratória do adulto (S.A.R.A.) em 2; arritmia ventricular severa em 2; tromboembolismo pulmonar (T. E. P.) em 1. Nos pacientes aórtcos: coagulopatia e sangramento em 5; choque cardiogênico em 2; septicemia em 3; aneurisma micótico roto em 1; acidente vascular cerebral hemorrágico (A.V.C.H.) em 1; arritmia venticular em 1. Nos pacientes mitro-aórticos: coagulopatia e sangramento em 2; T.E.P. em 2; septicemia em 1; arritmia ventricular severa em 1; S.A.R.A. em 1. Encontramos como causas anatomopatológicas de óbito nos pacientes mitrais: choque hemorrágico em 13; falência de múltiplos órgaos em 4; choque séptico em 3; broncopneumonia (B.C.P.) em 4; infarto agudo do miocárdio (I.A.M.) em 3; choque cardiogênico em 3; hemorragia cerebral em 1; S.A.R.A. em 1. Nos pacientes aórticos: endocardite em 3; choque hemorrágico em 2; hemorragia cerebral em 2; I.A.M. em 1; choque cardiogênico em 1; septicemia em 1; S.A.R.A. em 1; dissecçao aguda de aorta com coagulopatia em 1. Nos pacientes mitro-aórticos: falência de múltiplos órgaos em 2; T.E.P. em 2; S.A.R.A. em 1; choque hemorrágico em 1; endocardite em 1. Concluímos haver correlaçao entre diagnóstico clínico e anatomopatológico em 36 pacientes, correspondendo a 82 por cento dos casos, sendo a principal causa de óbito o choque hemorrágico. Uma observaçao importante: ll (25 por cento) pacientes apresentavam alguma forma de hepatopatia crônica, nao diagnosticada anteriormente pelo estudo clínico-laboratorial, e que alguns pacientes que evoluíram em baixo débito. Nao explicado clinicamente, tiveram como achado anatomopatológico infarto subendocárdico.

Uso de bomba centrífuga no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Use of centrifugal pump in the postoperative period of cardiac surgery

Nos casos de choque cardiogênico após cirurgia cardíaca com auxílio da circulaçao extra corpórea refratários às drogas e ao balao intra-aórtico, as bombas centrífugas têm sido a primeira opçao em vários Serviços. Esse fato deve-se à facilidade de manuseio, de instalaçao, custo razoável, grande disponibilidade, e alto grau de eficiência. O objetivo deste trabalho é o relato da experiência do Instituto do Coraçao com 8 pacientes submetidos a essa terapêutica, no período de maio de 1990 a dezembro de 1991. Nesses 8 doentes foi utilizado previamente balao intra-aórtico e feito uso maciço de drogas vasoativas. A idade variou de 54 a 66 anos. Três foram submetidos a revascularizaçao do miocárdio, 2 a correçao de aneurisma de ventrículo esquerdo, 2 atroca de valva mitral e l atransplante cardíaco. Em 7 a assistência foi de ventrículo esquerdo e em l de direito. A duraçao da assistência variou de 18 a 126 horas. Ocorreram três óbitos em assistência, sendo que dois eram pacientes em "ponte" para transplante que nao obtiveram doador, e um morreu por complicaçoes de sangramento e insuficiência renal aguda. Dos 5 (62,5 por cento) pacientes retirados da assistência, 2 faleceram tardiamente sendo l com pulmao de choque e 1 com complicaçao neurológica e insuficiência renal. Quando comparamos a evoluçao clínica com o pico de CKMB, verificamos que os 3 pacientes com pico maior que 80 faleceram, 2 em assistência e l tardiamente. Dos 5 doentes com pico de CKMB menor que 80, 4 foram retirados de assistência, com 3 sobreviventes tardios, e o único que morreu em assistência foi por problemas de sangramento. Os 3 (35 por cento) pacientes sobreviventes estao no 5(, 9( e 19( meses de seguimento, 2 em classe funcional II e 1 em classe II. A utilizaçao precoce, antes de complicaçoes irreversíveis, da assistência circulatória, deverá permitir resultados progressivamente melhores, nesse grupo de pacientes de alto risco.

Análise de 1071 reoperaçöes para revascularizaçäo do miocárdio: resultados obtidos e conduta sugerida com base nessa experiência / Analysis of 1071 reoperations for myocardial revascularization: results obtained and suggested management based in thes experience

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 1071 reoperaçoes para revascularizaçao do miocárdio, no Instituto do Coraçao e em um de seus Serviços afiliados (Hospital da Beneficência Portuguesa - Sao Paulo). Destas, 1015 consistiam na primeira reoperaçao, 53 na segunda e 3 na terceira. A reoperaçao foi motivada por progressao da aterosclerose coronária em 117 (lO,9 por cento) casos, oclusao parcial ou total dos enxertos em 183 (l7,1 por cento), sua associaçao em 728 (67,9 por cento), por problemas técnicos em 21 (l,9 por cento) e por outras causas em 22 (2,1 por cento). A idade dos pacientes variou de 34 a 84 anos (M=61,6), com predomínio do sexo masculino (86,1 por cento) e da raça branca (96,5 por cento). O período entre a primeira e a segunda operaçao variou do mesmo dia a 22 anos (M=9,3). Entre a segunda e a terceira, esse período variou de 1 a 11 anos (M=8,0) e entre a terceira e a quarta variou de 7 a 9 anos (M=7,7). Na reoperaçao, utilizou-se enxerto de uma das artérias mamárias em 610 (56,9 por cento) casos, ambas artérias mamárias em 192 (l7,9 por cento), artéria gastro epiplóica em 6 (O,6 por cento) e artéria epigástrica em 5 (O,5 por cento). No total, em 813 (75,9 por cento), das 1071 reoperaçoes, empregou-se ao menos um enxerto arterial na revascularizaçao do miocárdio. Foram observados 87 (8,1 por cento) óbitos hospitalares nesse período, dos quais 39 (44,8 por cento) diretamente relacionados à disfunçao ventricular e 48 (55,2 por cento) decorrentes de outras complicaçoes: pulmonares (22), sepsis (8), distúrbios da coagulaçao (7), neurológicas (6), isquemia mesentérica (5). Diversos fatores foram associados à maior mortalidade, dentre os quais destacamos: 1) fatores de risco pré-operatórios (diabetes, hipertensao, hipercolosterolemia, obesidade, tabagismo, familiar etc.): 731 apresentavam até dois fatores de risco, com 35 (4,8 por cento) óbitos; 299 tinham três ou quatro desses fatores de risco, com 38 (l2,7 por cento) óbitos e em 4 havia cinco ou mais fatores de risco, com 14 (34,1 por cento) óbitos; 2) classe funcional (CF) pré-operatória: 317 encontravam-se em CF I ou II, dos quais 7 (2,2 por cento) faleceram; 449 em CF III, com 34 (7,6 por cento) óbitos e 305 em CF IV, com 46 (l5,l por cento) óbitos; 3) comprometimento triarterial associado ou nao a lesao de tronco: 788 apresentavam tal tipo de comprometimento arterial, dos quais 74 (9,4 por cento) faleceram. Dentre 283 com lesao uni ou biarterial, 13 (4,6 por cento) foram a óbito; 4) caráter de emergência da cirurgia: dentre 110 operaçoes de emergência, foram observados 35 (31,8 por cento) óbitos. Dentre 961 cirurgias eletivas, houve 52 (5,4 por cento) óbitos. Nos últimos dois anos, entretanto, foram realizadas 379 re-revascularizaçoes do miocárdio, tendo sido observados apenas 13 (3,4 por cento) óbitos. Esse decréscimo de mortalidade em relaçao aos anos anteriores foi atribuído, entre outros fatores, aos métodos de proteçao miocárdica ....

Hipertrofia septal assimétrica: técnica de correçäo e análise da evoluçäo pós-operatória / Asymetric septal hypertrophy: repair technic and postoperative evolution analysis

A hipertrofia septal assimétrica (HSA), ou estenose subaórtica dinâmica é doença que apresenta características peculiares relacionadas tanto ao diagnóstico quanto à técnica cirúrgica empregada para o seu tratamento. De setembro de 83 a setembro de 89, 16 pacientes consecutivos (1O homens) com idades de sete meses a 66 anos (30,87 + 22,42) foram submetidos a tratamento cirúrgico. Este consistiu, fundamentalmente, da nao abordagem do septo interventricular e sim da ressecçao muscular realizada na regiao da via de saída do ventrículo esquerdo, parede anterior entre os seios aórticos coronarianos direito e esquerdo. Esta miectomia, profunda e extensa foi realizada isoladamente em dez pacientes e nos outros seis associada a outros procedimentos: ligadura de canal arterial e ressecçao de anel subaórtico fibroso em dois; descalcificaçao de valva aórtica (VAo) em um; ressecçao de banda muscular em ventrículo direito em um: ressecçao de vegetaçao de VAo em um; fechamento de CIV com plastia de VAo em um. Em todos os casos foram feitas medidas intra-operatórias das pressoes do VE e aorta após desconexao da circulaçao extracorpárea. Nao houve nenhum óbito imediato neste grupo de pacientes. Houve um (6,2 por cento) óbito tardio, um anos após, nao relacionado à doença. Com relaçao a distúrbios na conduçao atrioventricular, houve um (6,2 por cento) bloqueio A-V total, com implante de marcapasso definitivo. Houve dois (l2,5 por cento) bloqueios de ramo esquerdo, e três (l8,7 por cento) bloqueios divisionais ântero-superiores, sem alteraçoes nos demais pacientes. Em um período de 19 a 90 meses (56,00 ñ 23,72), 14 (87,5 por cento) pacientes encontram-se assintomáticos.

Tratamento cirúrgico da ectasia ânulo-aórtica com interposiçäo de tubo sintético e conservaçäo da valva aórtica / Surgical treatment of annuloaortic ectasia with synthetic tube interposition and aortic valve preservation

A ectasia ânulo-aórtica é lesao cujo tratamento preferencial compreende a substituiçao da aorta ascendente dilatada por tubo sintético, acompanhada da substituiçao da valva aórtica. Essa substituiçao geralmente ocorre pela disfunçao da valva graças à dilataçao do anel e a prótese empregada nesses casos e, preferencialmente, mecânica. Dentre os vários autores empenhados na resoluçao dessa lesao, Cabrol vem contribuindo com inovaçoes nesse campo. Os autores relatam sua experiência de dois pacientes do sexo masculino (34 e 62 anos), operados para correçao de ectasia ânulo-aórtica, sendo o primeiro portador de síndrome de Marfan e dissecçao aórtica crônica associada. A técnica cirúrgica empregada constou da substituiçao da aorta ascendente por tubo de "Dacron double velour". A valva aórtica foi preservada realizando-se, inicialmente, a ressecçao das paredes aórticas comprometidas dos seios de Valsalva. O tubo de Dacron era implantado externamente à valva, sendo suturado abaixo do plano da valva com suspensao da valva aórtica no interior do tubo. Os ósticos coronarianos foram reimplantados no tubo, de maneira habitual. Os dois pacientes apresentaram boa evoluçao pós-operatória, encontrando-se assintomáticos após 45 e 120 dias de pós-operatório. Esta técnica vem se somar às outras para tratamento dessas doenças, devendo-se enfatizar a conservaçao da valva aórtica.

Cirurgia näo-cardíaca no idoso: Avaliaçäo do risco e recomendaçöes / Non cardic surgery in the elderly: risk evaluation and recommendations

Estima-se que das cirurgias gerais realizadas anualmente, 3% iräo apresentar problemas relacionados com o sistema cardiovascular, sendo que este índice é mais relevante nos idosos. O envelhecimento dos orgäos, as doenças crônicas e as seqüelas adquiridas, associadas à diminuiçäo da reserva orgânica, explicam o incremento da morbimortalidade nesta faixa etária. Para diminuir o risco, säo fundamentais a avaliaçäo pré-operatória e controles intra e pós-operatórios adequados, considerando-se as peculiaridades inerentes aos gerontes. A atuaçäo do clínico se destaca nos períodos pré e pós-operatório, particularmente no controle da isquemia miocárdica e da insuficiência cardíaca

Assistência circulatória com bomba centrífuga no choque cardiogênico após cirurgia com extracorpórea / Assisted circulation with centrifugal pump in cardiogenic shock after surgery with extracorporeal

No período de abril a dezembro de 1990, quatro pacientes foram submetidos a utilizaçao de bomba centrífuga, para suporte circulatório. Em todos, foi colocado previamente balao intra-aórtico e feito uso maciço de drogas vasoativas. A primeira paciente apresentava aneurisma de ventriculo esquerdo, com fraçao de ejeçao de 16 por cento no pré-operatório. Após correçao do aneurisma, nao se conseguiu retirála de extracorpórea pelos métodos convencionais. Optou-se, entao, pelo uso de assistência ventricular esquerda, que foi mantida por 48 horas. Teve boa evoluçao, estando, atualmente, no l1( mês de pós-operatório em classe funcional II. O segundo caso foi de paciente submetido a revascularizaçao do miocárdio e troca valvar mitral. No 2( dia de pós-operatório, apresentou oclusao de ponte de safena para descendente anterior, com infarto e parada cardíaca. Massageado, reaberto e recolocado em circulaçao extracorpórea, nao saiu de "bomba". O ventrículo esquerdo apresentava infarto anterior extenso, sendo colocado em assistência ventricular esquerdo como "ponte" para transplante. Após cinco dias de assistência, sem se conseguir doador, apresentou óbito por embolia pulmonar. O terceiro caso foi de paciente com má funçao ventricular esquerda, submetido a revascularizaçao do miocárdio. Também nao se conseguiu retirar de circulaçao extracorpórea. Foi colocado em assistência ventricular esquerda por 32 horas, quando se conseguiu retirar a bomba centrífuga. Esse paciente apresentou distúrbios severos de coagulaçao. Apesar de estável hemodinamicamente, houve piora progressiva da funçao pulmonar, com óbito no 4( dia de pós-operatório. O quarto caso foi de paciente submetido a correçao de aneurisma de ventrículo esquerdo e revascularizaçao do miocárdio. Nao se conseguiu retirar de circulaçao extracorpórea, e optado por assistência ventricular esquerda com bomba centrífuga. Apresentou melhora progressiva de funçao ventricular, sendo possível a retirada da bomba após 60 horas. O paciente faleceu no 35(dia de pós-operatório por complicaçoes respiratórias. Acreditamos que a utilizaçao com maior freqüência e mais precossemente de assitência circulatoria, permitirá uma reduçao da mortalidade global. O uso de ecocardiograma intra-esofágico nos nossos 4 pacientes foi útil na avaliçao da funçao ventricular, fornecendo subsídios para retirada ou nao da assitência.

Tratamento cirúrgico da ectopia cordis: relato de três casos e revisäo da literatura / Surgical treatment of ectopia cordis: report of 3 cases and review of the literature

Entre 1985 e 1990, três neonatos portadores de ectopia cordis (EC) foram admitidos no InCor - FMUSP; dois com defeito do tipo tóraco-abdominal e um do tipo torácico. Todas as crianças tinham anomalias cardíacas associadas: atresia tricúspide tipo I-A, ausência de artérias pulmonares centrais e colaterais sistêmico-pulmonares (um paciente); comunicaçao interventricular (CIV) e comunicaçao interatrial (CIA) (um paciente); CIA (um paciente). Uma criança nao foi operada, devido a infecçao e laceraçao da artéria pulmonar, indo a óbito por sangramento. As duas outras foram operadas, na tentativa de se recobrir o coraçao com pele; uma foi a óbito no 1( dia de pós-operatório, por baixo débito (BD); a outra teve evoluçao mais longa, indo a óbito no 141( dia de pós-operatório, causado por insuficiência respiratória. A longa evoluçao desse último paciente deveu-se a um defeito cardíaco de pouca repercussao hemodinâmica (CIA) e à colaboraçao de um cirurgiao plástico na equipe cirúrgica. Este trabalho relata esses três casos e faz uma suscinta revisao da literatura.

Tratamento alternativo na síndrome da angústia respiratória, no adulto: relato de caso / Alternative treatment in respiratory distress syndrome of adults: report of a case

Paciente do sexo feminino, de 33 anos de idade, submetida a revascularizaçao do miocárdio, aneurismectomia e trombectomia de ventrícuio esquerdo, evoluiu no pós-operatório com síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). Inicialmente, recebeu tratamento convencional e, pela hipoxemia persistente, optou-se pela remoçao de CO2 através de oxigenador de membrana (MACCHI-ECCO2R), associado a pressao positiva de baixa freqüência, com sucesso. A paciente permaneceu sob assistência ventilatória por 57 dias, sendo sete dias com ECCO2R. Teve alta hospitalar no 83( dia de pós-operatório. Após quatro meses, apresentava, à radiogafia pulmonar, tônus e trofismo muscular normais e espirometria com obstruçao em pequenas vias aéreas grau I.

Soluçäo cardioplégica sangüínea versus acelular: avaliaçäo hemodinâmica através de estudo experimental em cäes / Blood vs acellular cardioplegic solutions: hemodynamic evaluation through experimental study in dogs

Estudo experimental em 20 caes permitiu avaliar hemodinâmicamente o grau de proteçao miocárdica à anóxia, através do enprego de soluçao cardíoplégica sangüínea e acelular. A Isquemia miocárdica foi obtida pelo pinçamento da aorta ascendente por 60 minutos, após instalaçao de circulaçao extracorpórea, seguida de reperfusao por 120 minutos. Os anirnais foram divididos em quatro grupos, sendo os dois primeiros controles, mantidos em normotermia e hipotermia moderada (28 graus Celsius). No terceiro e quarto grupo, além de hipotermia, foram realizadas infusoes coronárias das duas soluçoes cardioplégicas. Todos os animais apresentaram queda do débito cardíaco (DC) aos 30 minutos de reperfusao miocárdica. Entretanto, decorridos 120 minutos, pode-se evidenciar, nos caes que receberam cardioplegia, a significativa recuperaçao da pressao sistólica (PS) do VE e a nao elevaçao da pressao diastólica final (PDF) do VE, além da normalizaçao do DC, o que nao ocorreu nos grupos controle, especialmente em normotermia. No período de anóxia estudado, nao foi possível demonstrar, com o método, diferenças estatisticamente significativas entre as soluçoes cardioplégicas.

Obstruçäo da via de saída de ventrículo esquerdo por prótese mitral: apresentaçäo de seis casos / Obstruction of the left ventricle outlet by mitral valve prosthesis: report of 6 cases

De janeiro de 1982 a março de 1984, foram implantadas 170 biopróteses de pericárdio bovino e alto perfil, no Instituto do Coraçao do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, com mortalidade hospitalar de 7,1 por cento. Através do estudo anatomopatológico, foram identificados cinco casos em que ocorreu obstruçao da via de saída do ventrícuio esquerdo após substituiçao da valva mitral. Com base nessa experiência, a indicaçao de estudo hemodinâmico no 1( dia de pós-operatório em paciente em baixo débito, sem explicaçao, possibilitou identificar obstruçao da via de saída do ventrículo esquerdo, com retroca valvar e boa evoluçao. Neste trabalho, sao relatados detalhadamente os seis casos e discutidas as causas da obstruçao da via de saída na substituiçao mitral.

Perspectivas da cardiomioplastia no tratamento das cardiomiopatias / Perspectives of cardiomyoplasty in the treatment of cardiomyopathies

A utilizaçao de enxertos musculares esqueléticos, estimulados sincronamente ao coraçao para substituir ou envolver o miocárdio, tem sido apontada como uma nova alternativa no tratamento das cardiomiopatias terminais. No Instituto do Coraçao, 5 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, com sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, refratários à terapêutica medicamentosa, foram submetidos a cardiomioplastia, no período de maio a dezembro de 1988. Em 1 dos casos, a etiologia era chagásica e, nos demais, idiopática. A operaçao constou do envolvimento dos ventrículos direito e esquerdo pelo músculo grande dorsal esquerdo e do implante do sistema de estimulaçao muscular. Nao houve óbitos, no período pós-operatório imediato e, em 1 dos casos, ocorreu perda da resposta contrátil do enxerto muscular, tendo o paciente falecido por insuficiência miocárdica, 2 meses após a operaçao. Os outros 4 pacientes foram seguidos por 4 a 9 meses, sendo constatada melhora do quadro clínico e do desempenho físico, associada a menor necessidade de medicamentos, em relaçao ao pré-operatório. A angiografia radioisotópica demonstrou aumento da fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo, com estimulaçao do grande dorsal em 43 + 3 por cento e a avaliaçao hemodinâmica documentou elevaçao do trabalho sistólico daquela câmera, associada à queda da pressao capilar pulmonar, após a cardiomioplastia. Por outro lado, foi também observada diminuiçao da capacidade vital em 15 + 4 por cento, nao sendo identificada, contudo, qualquer limitaçao clínica decorrente desse fato. Em conclusao, a cardiomioplastia pode aumentar a contratilidade das câmaras ventriculares em pacientes com cardiomiopatia dilatada, facilitando o controle do quadro congestivo. Este estudo sugere, ainda, que essa técnica pode ser realizada com baixa mortalidade imediata e que a morbidade do procedimento parece estar restrita à possibilidade de perda do enxerto e às alteraçoes da funçao pulmonar decorrentes da presença do grande dorsal no interior do tórax.